PABLO WAGNER
"Cirugía a nuestro sistema de salud"
06/09/2004

Hay noticias que impactan. Hace un año, una mujer de 62 años murió en la urgencia de un hospital público del sector poniente de Santiago. Esperó durante horas que la atendieran, pero la ayuda no llegó, murió sentada después de 6 horas en el banco de una urgencia pública.

¿Por qué puede suceder algo así? No es por falta de humanidad de las personas que trabajan en los hospitales, simplemente el sistema de salud chileno, como está concebido en la actualidad, colapsó. Para entender las causas de este colapso es útil analizar las tendencias que viven los distintos sistemas de salud en el mundo y los “problemas crónicos” del modelo chileno. Una primera tendencia que es posible observar es la llamada “inflación de costos” de los sistemas de salud. En efecto, el costo de salud en Estados Unidos crece a una tasa promedio de 10% anual y en Chile en el sector privado esta cifra es muy similar; asimismo, en el sector público también lo hace a alrededor de un 8%. Lo anterior provoca un problema serio de financiamiento: los precios de los planes de salud se encarecen todos los años con lo cual las personas destinan una mayor proporción de su ingreso a financiar su protección de salud y, de la misma forma, en el sistema público el Ministro de Hacienda debe cada año hacer un “cheque” más grande para el Ministerio de Salud.

Sin embargo, a pesar del aumento del gasto se aprecia otra preocupante tendencia, cual es que el nivel de satisfacción de los usuarios es baja. Es así como cerca de un 60% de los usuarios de la salud pública piensa que nada ha cambiado en los últimos 5 años en la atención de salud que reciben. En el ámbito del management esto sería catalogado como una “destrucción neta de valor”. Por otra parte, hay cambios demográficos mundiales a los cuales nuestro país no ha estado ausente. El reflejo más importante de ellos es el envejecimiento de la población y la caída en la tasa de natalidad, lo que se traducirá a corto plazo en una presión de costos importante para el sistema de salud, al demandar los usuarios prestaciones más complejas y de mayor costo. A lo anterior debemos sumar nuestro triste perfil de calidad de vida: gordos, fumadores, sedentarios y estresados. Es fácil concluir que así habrán más enfermos crónicos en Chile. Una cuarta tendencia es el cambio en el rol del Estado en el financiamiento y administración de los sistemas de salud. Por ejemplo, en Inglaterra el déficit crónico obligó al Primer Ministro Tony Blair a traspasar los principales hospitales públicos a organizaciones privadas. ¿Pasará eso en Chile?

El gran problema de nuestro Sistema de Salud Público es lo que podemos denominar “El Modelo Invertido”, es decir, los incentivos funcionan exactamente al revés de la racionalidad más elemental. En efecto, el 70% de las necesidades de salud se podrían resolver a nivel primario o ambulatorio, sin embargo, las Municipalidades en general obtienen financiamiento insuficiente a través de un per cápita, con lo cual los consultorios tienen el incentivo a derivar pacientes hacia el sistema terciario, es decir, las urgencias de los hospitales, con lo cual en esos lugares se atienden patologías de menor importancia y un costo mayor.

Asimismo, la inflexibilidad en la gestión de los hospitales se traduce en largas listas de espera de más de 1 año, para enfermedades que podrían ser resueltas en horas o días, y en estadías prolongadas.

Por otro lado, los gremios no ayudan mucho: 74% de los usuarios cree que los gremios sólo se preocupan de sus intereses y no de los pacientes. El resultado de lo anterior no es muy saludable: los recursos se han triplicado en 10 años pero la productividad de salud cae en un 58% y la gente está insatisfecha. Lo peor es que la evidencia demuestra que a esta altura ya no es un problema de recursos: los sistemas público y privado gastan en atención de salud prácticamente lo mismo (alrededor de $10.000 por persona al mes), con niveles de resolución y satisfacción diametralmente distintos.

¿Existe una solución a nuestros problemas endémicos de gestión en salud? Es posible lograr un sistema de salud más eficiente, solidario y digno, pero necesitamos cirugía mayor. En primer lugar es necesario introducirle competencia al sector de salud, lo que significa implantar un sistema de “Subsidio a la Demanda”, es decir, que en vez de traspasar todos los recursos a los prestadores de salud (subsidio a la oferta actual) entreguemos una parte del presupuesto público directamente las personas más pobres por medio de un bono mensual (voucher), para que puedan elegir planes de cobertura de salud entregados tanto por Fonasa como Isapres.

Junto a lo anterior, es necesario instaurar flexibilidad y autonomía al interior de los hospitales públicos, de manera que puedan administrar en forma libre su presupuesto, desarrollar modelos de flexibilidad laboral -actualmente la gran mayoría de los más de 100.000 empleados de la salud pública tienen contratos que le garantizan inamovilidad- y asignar eficientemente los recursos. En la misma línea antes descrita, las Municipalidades podrían estar autorizadas a externalizar parte de sus consultorios, traspasado un per cápita a operadores público-privados de salud de manera de favorecer la administración del riesgo de los pacientes.

Una tercera propuesta es crear un sistema de convenios que permita compartir la infraestructura público y privada, a través de libertad en la compra de servicios entre ambos sectores. En Chile hay camas suficientes para atender al doble de la población y, sin embargo, tenemos listas de espera. Esta medida permitiría mejorar la calidad de atención y aumentar la especialización de las instituciones de salud.

Alguna vez escuché que no hay mayor poder que el de las ideas y la voluntad. Con ideas creativas y voluntad decidida podemos llevar a cabo los cambios que permitan a todos los chilenos, especialmente los más pobres, acceder a salud digna.